FORMULIR ANGGOTA BMC
Data Pribadi
* Must be filled
Nama Lengkap*
Sesuai KTP
Jenis Kelamin*
Tempat
Tanggal Lahir
Nomor KTP*
Alamat Tempat Tinggal*
RT*
RW*
Kelurahan*
Kecamatan*
Kabupaten*
Kode Pos*
Telepon*
Handphone*
Alamat Email*
Agama*
Nama Ibu Kandung
Data Usaha
Nama Usaha*
Jenis Usaha*
Jenis Produk*
Usaha sejak tahun*
Nama penanggung jawab usaha*
Alamat Usaha*
RT*
RW*
Kelurahan*
Kecamatan*
Kabupaten*
Kode Pos*
Perizinan*
Konsumsi terigu per bulan*
Zak
Jumlah Karyawan*
Orang
Informasi Tempat Membeli & Jenis Terigu
Toko tempat membeli*
Alamat*
RT*
RW*
Kelurahan*
Kecamatan*
Kabupaten*
Kode Pos*
Telepon
Handphone
Merk terigu yang dipakai*
Lainnya
Cara membeli terigu
Lainnya
Cara pembayaran
Jika kredit berapa lama?
Hari
Persetujuan
Semua informasi dalam formulir ini adalah lengkap dan benar. Dengan menandatangani formulir ini, saya memberi kuasa kepada Bogasari untuk memeriksa semua keterangan atau data yang saya sampaikan dan saya akan terikat oleh syarat-syarat dan ketentuan yang berlaku.
Lampirkan KTP*
Lampirkan ekupon